УДК 619:616.228.1:616-089:636.7+636.8
Е.М. Козлов (Ветеринарная клиника "Энималз", г. Новосибирск)

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ТОТАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА У СОБАК И КОШЕК

      Показаниями к тотальной резекции наружного слухового прохода у собак и кошек являются заболевания слухового прохода, вышедшие за пределы возможностей консервативной терапии. К таковым заболеваниям относят хронический упорно рецидивирующий отит, стенозы слухового прохода, вызванные гипертрофией церуминозных желез, гипертрофией кожи слухового прохода, кальцификацией хряща слухового прохода, рубцовыми изменениями стенок слухового прохода. Сужение просвета приводит к затруднению и даже полному прекращению оттока экссудата. В таких случаях наблюдают распространение патологического жидкостного отделяемого в среднее ухо, парааурикулярные ткани и мягкие ткани области глотки. При этом могут развиваться чрезвычайно тяжелые осложнения наружного отита: парааурикулярные флегмоны, средний и внутренний отиты, остеомиелит височной кости.
     Особняком стоят онкологические заболевания: церуминомы и аденокарциномы церуминозных желез, веррукозный отит. Показания к тотальной резекции при перечисленных заболеваниях абсолютные, так как следует учитывать, что органосохраняющие операции сопровождаются упорным рецидивированием болезни, а рецидивирование может приводить к озлокачествлению доброкачественных новообразований и метастазированию злокачественных опухолей. Как правило, процесс метастазирования аденокарцином церуминозных желез развивается поэтапно: вначале обнаруживают метастазы в заглоточных лимфатических узлах, затем в паратрахеальных и предлопаточных лимфатических узлах, и далее - в средостенных лимфатических узлах и легких.
     Тотальная резекция показана при некоторых формах среднего отита, например, эмпиеме барабанной полости, но в таких случаях оперативный прием завершают латеральной остеотомией стенки барабанной полости. Таким же образом выполняют хирургическое вмешательство при полипах барабанной полости.
      Количество осложнений при тотальной резекции наружного слухового прохода очень велико, по нашим наблюдениям, осложнения возникают у 100% оперированных больных, причем у многих пациентов имели место сразу несколько разноплановых осложнений (Таблицы 1; 2)

Таблица 1

Общая характеристика результатов тотальной резекции наружного слухового прохода

Таблица 2

Характер ранних осложнений у оперированных больных

     Интраоперационное кровотечение сопровождает каждую операцию по тотальной резекции наружного слухового прохода, этому способствует чрезвычайная васкуляризация оперируемой области. Ветви наружной сонной и верхнечелюстной артерий и яремной вены "опутывают" наружный слуховой проход с оральной, аборальной и вентральной сторон. Поэтому обычные способы гемостаза при этой операции не являются эффективными. Для остановки кровотечения целесообразно использовать электротермохирургическую технику. Применение этой техники минимизирует кровопотерю и значительно улучшает условия проведения вмешательства. Кроме того, в предоперационном периоде уместно проведение курса лекарственных препаратов, улучшающих свертываемость крови.
     Парез лицевого нерва встречался у всех оперированных больных. По нашему мнению, это неизбежное осложнение данной операции, и оно связано с анатомическими особенностями расположения лицевого нерва. Лицевой нерв выходит из отверстия лицевого канала височной кости и огибает слуховой проход вентральной стороны. Поэтому повреждения нерва при проведении такой травматичной операции неминуемы, а это влечет парез нерва. Однако в абсолютном большинстве случаев явления пареза исчезали спустя 14-20 дней после операции. Причем подавляющему большинству пациентов мы не проводили специального лечения пареза. Несмотря на неизбежность возникновения пареза, следует использовать максимально бережную технику оперирования и защиту лицевого нерва от механических и термических воздействий.
     Несостоятельность швов, околораневая флегмона, аррозионное кровотечение возникали у многих больных на 5 - 7 день после операции. Мы считаем, что причиной перечисленных осложнений является исходное гнойное, часто многомесячное и даже многолетнее воспаление наружного слухового прохода и среднего уха. Как правило, микроорганизмы, обнаруживаемые в наружном слуховом проходе (Staphylococcus; Pseudomonas; Proteus; Escherichia coli; Streptococcus и др.), резистентны к большинству антибактериальных средств. На наш взгляд, резистентность обусловлена использованием многократных местных и общих курсов антибиотикотерапии в период консервативного лечения. Важнейшей мерой профилактики упомянутых осложнений является ежедневная санация полости операционной раны 1% раствором диоксидина через трубчатый перфорированный дренаж, который устанавливают во время операции и снимают на 10 - 14 день послеоперационного периода. Не менее важно создание покоя оперированной области; для этого используют специальные повязки и защитные воротники, предупреждающие расчесывание и чрезмерное встряхивание ушами. Выполнение этих рекомендаций полностью предупреждает развитие перечисленных осложнений, в то же время несоблюдение регламента послеоперационного лечения в большинстве случаев приводит к бурному развитию гнойной хирургической инфекции.
     Анализ обстоятельств нескольких случаев летального исхода в раннем послеоперационном периоде позволил выяснить причины, приведшие к трагическим последствиям. Единственный случай гибели собаки при одномоментной двухсторонней тотальной резекции наружных слуховых проходов вызван асфиксией вследствие развития послеоперационного отека области глотки. Смерть двух кошек нельзя отнести к погрешностям выполнения хирургического вмешательства и послеоперационного ухода. Эти животные изначально находились в тяжелом состоянии в полном соответствии с поставленным диагнозом - аденокарцинома церуминозных желез с метастазами в заглоточные и паратрахеальные лимфатические узлы. Скорее всего, произошла переоценка возможностей хирургического лечения этих двух животных, при том, что их заболевания уже вышли за пределы операбельности.
     Поздние послеоперационные осложнения (Таблица 3), встречавшиеся у некоторых больных, возникали спустя несколько недель и даже месяцев после выполненного вмешательства.

Таблица 3

Характер поздних послеоперационных осложнений

     Мы предполагаем, что осложнения, связанные с гнойными процессами, возникают при недостаточности объема выполнения предыдущей операции: неполном удалении хряща и кожи наружного слухового прохода или недостаточной остеотомии латеральной стенки барабанной полости. Гнойные осложнения всегда требовали повторных хирургических вмешательств, которые сопровождались ревизией свищей, и секвестрээктомией. Только у одного пациента с диагнозом "остеомиелит височной кости" не получено положительного результата при проведении секвестрэктомии. Артралгические и невралгические состояния наблюдали у двух больных при переохлаждениях и купании в холодной воде. Болевой синдром успешно купировали применением нестероидных противовоспалительных препаратов.
     Очевидно, что тотальная резекция наружного слухового прохода у собак и кошек сопровождается многочисленными, часто угрожающими жизни осложнениями. Однако во многих случаях эта операция является единственно возможным методом лечения. При условии хорошей технической, инструментальной оснащенности, высокой квалификации хирургического персонала эта операция занимает важное место в арсенале методов лечения нерядовых ветеринарных клиник.